اصل ETTO: مصالحه کارایی-کامل بودن: چرا کارهایی که درست پیش می‌روند، گاهی اوقات اشتباه از آب در می‌آیند ۲۰۱۷
The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off: Why Things That Go Right Sometimes Go Wrong 2017

تحقیقات حوادث و ارزیابی ریسک برای دهه‌ها بر عامل انسانی، به ویژه «خطای انسانی»، متمرکز بوده‌اند. کتاب‌ها و مقالات بی‌شماری درباره نحوه شناسایی، طبقه‌بندی، حذف، پیشگیری و جبران آن نوشته شده است. این سوگیری به سمت مطالعه شکست‌های عملکردی، منجر به بی‌توجهی به عملکرد عادی یا «بدون خطا» و این فرض می‌شود که از آنجایی که شکست‌ها و موفقیت‌ها منشأ متفاوتی دارند، از مطالعه آن‌ها با هم چیز زیادی عاید نمی‌شود.

اریک هولناگل معتقد است این فرض نادرست است و ایمنی را نمی‌توان تنها با از بین بردن خطرات و شکست‌ها به دست آورد. اصل ETTO به ویژگی مشترک افراد در محل کار نگاه می‌کند که آنچه را که انجام می‌دهند با شرایط مطابقت می‌دهند – با آنچه اتفاق افتاده است، با آنچه اتفاق می‌افتد و با آنچه ممکن است اتفاق بیفتد. این اصل مطرح می‌کند که این معاوضه کارایی-دقت (ETTO) – که معمولاً دقت را فدای کارایی می‌کند – امری عادی است.

در حالی که در برخی موارد این تنظیمات ممکن است منجر به نتایج نامطلوب شود، این نتایج ناشی از همان فرآیندهایی است که موفقیت‌ها را به وجود می‌آورند، نه ناشی از خطاها و اختلالات. اصل ETTO نیاز به نظریه‌ها و مدل‌های تخصصی شکست و «خطای انسانی» را برطرف می‌کند و مبنای مناسبی برای رویکردهای مؤثر و عادلانه برای مدیریت ایمنی واکنشی و پیشگیرانه ارائه می‌دهد.

Accident investigation and risk assessment have for decades focused on the human factor, particularly ‘human error’. Countless books and papers have been written about how to identify, classify, eliminate, prevent and compensate for it. This bias towards the study of performance failures, leads to a neglect of normal or ‘error-free’ performance and the assumption that as failures and successes have different origins there is little to be gained from studying them together. Erik Hollnagel believes this assumption is false and that safety cannot be attained only by eliminating risks and failures. The ETTO Principle looks at the common trait of people at work to adjust what they do to match the conditions – to what has happened, to what happens, and to what may happen. It proposes that this efficiency-thoroughness trade-off (ETTO) – usually sacrificing thoroughness for efficiency – is normal. While in some cases the adjustments may lead to adverse outcomes, these are due to the very same processes that produce successes, rather than to errors and malfunctions. The ETTO Principle removes the need for specialised theories and models of failure and ‘human error’ and offers a viable basis for effective and just approaches to both reactive and proactive safety management.