بهداشت و درمان در پیچ بعدی: تحول یک صنعت ناکارآمد ۲۰۱۸
Health Care in the Next Curve: Transforming a Dysfunctional Industry 2018

نظام بهداشت و درمان در ایالات متحده در یک دوراهی حیاتی قرار دارد. ما با افزایش چشمگیر تعداد افراد مبتلا به بیماری‌ها و ناتوانی‌های مزمن مواجه هستیم. با افزایش تقاضا بر سیستم بهداشتی فعلی، هزینه‌ها نیز افزایش می‌یابند. اما به عنوان یک جامعه، ما به حداکثر میزانی که مایل (یا قادر) به صرف هزینه برای مراقبت‌های بهداشتی هستیم، نزدیک می‌شویم. سیاست‌گذاران بهداشت و درمان این را می‌دانند. به همین دلیل است که اقدامات اصلاحی عمده بهداشتی بر سلامت جمعیت و مراقبت مبتنی بر ارزش متمرکز شده‌اند. اینها به اصطلاح اهداف منحنی دوم هستند. اما این ابتکارات محکوم به شکست هستند. ما از سیستمی می‌خواهیم کارهایی را انجام دهد که برای انجام آن طراحی نشده است.

در واقع، ما یک “سیستم” مراقبت‌های بهداشتی به این معنا نداریم. ما یک جعبه قطعات از سیلوهای ناپیوسته داریم. سیستم‌های ارائه خدمات پراکنده. مراقبین متخصص. گروه‌های حرفه‌ای. انجمن‌های تجاری. همه با فرهنگ‌های متمایز. هر کدام با انگیزه‌ها و برنامه‌های خاص خود.

ساختارهای پرداخت‌کننده و نظارتی ما در طول دهه‌ها در پاسخ به ابتکارات سیاسی و سیاست‌گذاری تکامل یافته‌اند. این ساختارها، هرچند با نیت خیر (یا نه)، منطق را نادیده می‌گیرند. آنها رفتارهای غیرسازنده صنعت را پاداش می‌دهند و تقویت می‌کنند. آنها موانع بزرگی برای دستیابی به تغییرات مورد نیاز ایجاد می‌کنند.

ابتکارات اصلاحی فعلی، اذعان ضمنی به این است که مدل بهداشتی ما ناقص است. به نظر می‌رسد نگرش این است: “بله، ما می‌دانیم که سیستم بهداشتی کلی یک مشکل است، اما اگر این اقدامات را اجرا کنیم، می‌توانیم شدت شکست را کاهش دهیم.” ما در یک دوراهی حیاتی قرار داریم. ما می‌توانیم به تحمیل خواسته‌های بیشتر به یک مدل صنعتی که عمر مفید خود را پشت سر گذاشته است ادامه دهیم. یا می‌توانیم رویکردی نو و تازه اتخاذ کرده و به سمت مدلی حرکت کنیم که متناسب با نیازهای امروز باشد.

اگر در منحنی فعلی بمانیم، چشم انداز خوبی وجود ندارد. تقاضا برای منابع به روند صعودی خود ادامه خواهد داد. سناریوی پیش‌فرض، جیره‌بندی و سرمایه‌گذاری کمتر در درمان‌ها و فناوری‌های جدید خواهد بود. خبر خوب این است که ما در دیدرس یک وضعیت آینده مراقبت‌های بهداشتی هستیم که واقعاً می‌تواند کارساز باشد. در این وضعیت آینده، ما موانع مصنوعی برای مراقبت موثر و کارآمد از بیمار را از بین برده‌ایم. پزشکان و سایر متخصصان بهداشت و درمان به صورت هماهنگ و بین رشته‌ای کار می‌کنند. آنها در قبال کل چرخه مراقبت پاسخگو هستند. مراقبان هم انعطاف‌پذیری دارند و هم تشویق می‌شوند تا نوآوری کنند و رویکردهای بهینه ارائه خدمات را ارائه دهند. و از آنجایی که آنها در یک رابطه ریسک-پاداش با پرداخت‌کنندگان قرار دارند، انگیزه ارائه ارزش واقعی را دارند. بیماران احساس می‌کنند که ارتباط نزدیکی با سیستمی دارند که بر نیازهای خاص آنها متمرکز است.

کلید این وضعیت آینده، نظم و انضباط بازار به سبک قدیمی است. سایر مدل‌های ارائه خدمات باید یا بهبود یابند یا از سر راه کنار بروند. بازار خواستار صرفه‌جویی در هزینه خواهد بود و هدررفت را تحمل نخواهد کرد. بسیاری از ساختارهای نظارتی ما غیرضروری تلقی خواهند شد. هیچ پاداشی برای عملکرد ضعیف وجود نخواهد داشت.

این کتاب یک دیدگاه کلان منحصر به فرد از مشکلات بالینی، اقتصادی و نظارتی و راه حل‌های احتمالی ارائه می‌دهد. نگاهی عینی و تا حدی گزنده به ساختار صنعت فعلی دارد: فرهنگ سیلو محور و استقرار که ناشی از خودخواهی است. و همچنین همدستی دولت در حفظ وضعیت موجود از طریق مقررات، مجوز، سیستم‌های پرداخت و غیره.

Healthcare in the U.S. is a critical juncture. We face a sharp upward rise in the number of people with chronic diseases and disabilities. As demands on our current health system grow, so will costs. But as a society we are approaching the upper limit of how much we are willing (or able) to spend on health care. Health care policy makers know this. That is why major health reform measures are focused on population health and value-based care. These are the so-called second curve objectives. But these initiatives are doomed to failure. We are asking a system to do things that it was not designed to do.

In fact, we don’t have a health care “system” as such. We have a parts bin of disconnected silos. Fragmented delivery systems. Specialized caregivers. Professional groups. Trade associations. All with distinct cultures. Each with their own motivations and agendas.

Our payer and regulatory structures have evolved over the decades in response to political and policy initiatives. However well intentioned (or not), these structures defy logic. They reward and reinforce counter-productive industry behaviors. They pose formidable roadblocks to achieving needed changes.

Current reform initiatives are an implicit recognition that our health model is flawed. The attitude seems to be, “Yes, we know the overall health system is a problem, but we can make failure less severe if we implement these measures.” We are at a critical juncture. We can continue to place additional demands on an industry model that has outlived its functional utility. Or we can take more of a clean slate approach and move toward a model that is in keeping with today’s needs.

The outlook is not good if we stay on the current curve. The demands on resources will continue their upward trajectory. The default scenario will be one of rationing and less to invest in new cures and new technologies. The good news is that we are within sight of a future state of health care that can really work. In this future state, we have gotten rid of the artificial barriers to effective and efficient patient care. Physicians and other health professionals work in a coordinated, inter-disciplinary fashion. They have accountability for the whole care cycle. Caregivers have both the flexibility and encouragement to innovate and come up with optimal delivery approaches. And because they are in a risk-reward relationship with payers, they have the incentives to provide true value. Patients feel intimately connected to a system that is focused on their specific needs.

The key to this future state is good old-fashioned market discipline. Other delivery models must either improve or get out of the way. The market will demand cost-efficiencies and won’t tolerate waste. Much of our regulatory structure will be rendered unnecessary. There will be not rewards for poor performance.

This book takes a unique macro-level perspective of clinical, economic, and regulatory problems and possible solutions. It takes an objective and something scathing look at current industry structure: a silo-driven culture and entrenchment that is driven by self-interest; as well as the complicity of government in preserving the status quo through regulations, licensure, payment systems, etc.